Les transferts nerveux

Le principe qui a transformé la chirurgie des nerfs paralysés — et un domaine où la contribution du Dr Teboul s'étend bien au-delà du plexus

EN RÉSUMÉ

Un transfert nerveux — ou neurotisation — consiste à prendre une partie d’un nerf donneur fonctionnel et à le rebrancher sur un nerf paralysé, tout près du muscle à réanimer. Le cerveau réapprend ensuite à commander la fonction restaurée. Cette idée a transformé la chirurgie des nerfs : plutôt que de réparer un nerf sur toute sa longueur, on réinjecte de la commande là où elle manque, au plus court. Le principe s'applique bien au-delà du plexus brachial — au coude, à l'épaule, et jusqu'au membre inférieur. Le Dr Frédéric Teboul, chirurgien du plexus brachial et des nerfs périphériques à Paris, a contribué à décrire plusieurs de ces transferts, y compris hors du membre supérieur.

La chirurgie du plexus brachial met en œuvre les transferts nerveux dans le cas particulier d'un réseau lésé. Cette page prend le sujet par sa racine : qu'est-ce qu'un transfert nerveux, pourquoi il a changé la donne, et jusqu'où ce principe s'étend — car sa portée dépasse largement le seul plexus.

Le principe : déplacer la source de commande, pas réparer le fil

La réparation nerveuse classique cherche à rétablir la continuité d'un nerf sur toute sa longueur, depuis la lésion jusqu'au muscle. Quand la lésion est haute ou la perte de substance importante, cette voie a une limite biologique : la repousse, de l'ordre d'un millimètre par jour, est si longue que le muscle-cible peut se dégrader avant que les fibres ne l'atteignent.

L'idée qui change tout : rapprocher la source de commande du muscle. Au lieu de réparer le nerf depuis son origine, on prélève une partie d’un nerf donneur voisin, encore fonctionnel, et on le branche sur le nerf paralysé juste en amont du muscle. La distance de repousse devient courte, la réinnervation rapide, et la cible précise. On ne répare pas le fil : on déplace la prise de courant au plus près de l'appareil à rallumer.

Les deux autres principes des transferts nerveux :

contrairement à une greffe, on réalise une seule suture microchirurgicale

Le transfert nerveux permet de réaliser du sur mesure en taille, et en type de câble électrique ( fibres motrices, sensitives, proprioceptives)

Le sacrifice du prélèvement d’une partie du nerf donneur n’a que peu ou pas de conséquence car on le choisit justement parce que cette perte est compensée par d'autres parties du nerf. Il existe au sein d’un même nerf plusieurs câbles électriques qui ont la même fonction, expliquant la possibilité d’un prélèvement partiel.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DU PLEXUS BRACHIAL ET DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

« Qu'est-ce qui, dans votre pratique, fait qu'un cas relève d'un transfert plutôt que d'une greffe ou d'une réparation directe ? »

La réparation directe reste toujours la meilleure technique, mais cela est valable surtout dans le cadre de la réparation des plaies des nerfs en urgence (SOS Mains).

Certains nerfs relèvent des greffes pour des raisons de cartographie anatomique et de proximité des effecteurs.

Les Transferts nerveux sont devenus des choix préférentiels dans certains types de paralysie avec un taux de réussite supérieur aux greffes nerveuses. Le choix alors ne se discute plus ( bien qu’il y a 20 ans, lors de mes premières publications, les critiques étaient âpres). Les années ont prouvé que les transferts nerveux sont maintenant incontournables.

Le choix est encore une fois du cas par cas.

Trois conditions pour qu'un transfert réussisse

La réussite d'un transfert ne tient pas qu'au geste : elle repose sur une équation que le chirurgien doit résoudre pour chaque cas.

• Un nerf donneur adéquat : un nerf dont on peut prélever tout ou partie sans créer de déficit gênant, parce que sa fonction est redondante ou secondaire.
• Une synergie ou une proximité : un donneur dont la commande est proche, dans le cerveau ou dans le geste, de la fonction à restaurer — ce qui facilite le réapprentissage.
• Le bon moment : un muscle-cible encore capable de répondre, donc une intervention avant que la dégradation ne soit irréversible.

C'est la résolution simultanée de ces trois conditions — quel donneur, pour quelle cible, à quel moment — qui définit l'expertise en la matière. –

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DU PLEXUS BRACHIAL ET DES NERFS PÉRIPHÉRIQUE

« Comment gérez-vous le réapprentissage moteur après un transfert, quand le cerveau doit apprendre à commander une fonction avec un nerf qui en servait une autre ? »

Cela se fait quasi naturellement.

La rééducation est utile pour accélérer le processus.

La plasticité cérébrale, que j’avais décrite par IRM fonctionnelle cérébrale il y a plus de 20 ans, permet une adaptation naturelle, et de restaurer un mouvement indépendant au fil des mois.

Le cerveau s’adapte de manière surprenante au nouveau trajet de l’influx électrique, permettant la contraction du muscle qui était paralysé.

Un principe qui s'applique à tout le corps

La force du transfert nerveux est d'être un principe général, non une technique isolée. Le Dr Teboul a contribué à en décrire plusieurs déclinaisons, ce qui illustre une maîtrise du concept lui-même, au-delà de telle ou telle localisation.

Au membre supérieur : coude et épaule

Les transferts les plus établis concernent la réanimation du membre supérieur : restauration de la flexion du coude par transfert de fascicules du nerf ulnaire vers le nerf du biceps, et réanimation de l'épaule — dont le transfert du nerf du rhomboïde vers le nerf suprascapulaire, décrit par l'équipe du Dr Teboul. Ces techniques sont détaillées dans la page consacrée à la chirurgie du plexus.

Au membre inférieur : la preuve d'un principe universel

La démonstration la plus parlante que le transfert est un principe, et non une recette locale, est son application hors du membre supérieur. Le Dr Teboul a contribué à décrire le transfert de deux branches motrices du nerf obturateur vers le nerf fémoral, pour restaurer l'extension du genou après une paralysie fémorale — une situation aux options longtemps très limitées.

Dans les autres domaines de la chirurgie

Les transferts nerveux sont maintenant utilisés dans de nombreux domaines: traitement de la spasticité des membres après atteinte du système nerveux central, prothèse myoélectrique...

UN TRANSFERT QUI ESSAIME DANS LA LITTÉRATURE INTERNATIONALE

L'étude anatomique de faisabilité de ce transfert obturateur → fémoral, puis son application clinique, ont été suivies par de nombreuses équipes à travers le monde, qui citent ces travaux comme référence pour la reconstruction du nerf fémoral.

Étude anatomique :, Teboul F, Yeo S. « Transfer of two motor branches of the anterior obturator nerve to the motor portion of the femoral nerve: an anatomical feasibility study. » Microsurgery, 2012. — Application clinique : Dubois E, Popescu IA, Sturbois-Nachef N, Teboul F,. « Repair of the femoral nerve by two motor branches of the obturator nerve: a case report. » Microsurgery, 2020.

Qu'un transfert décrit par cette équipe soit repris pour réanimer un genou, à l'autre extrémité du corps, dit l'essentiel : la maîtrise porte sur le principe du transfert, transposable, et pas seulement sur une région.

L'AVIS DU DOCTEUR FRÉDÉRIC TEBOUL — CHIRURGIEN SPÉCIALISTE DU PLEXUS BRACHIAL ET DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

« Qu'est-ce qui vous a conduit à transposer la logique des transferts du membre supérieur vers le nerf fémoral, et que retenez-vous de cette expérience ? »

Nous utilisons le muscle gracilis depuis longue date en chirurgie. Son innervation dépend du nerf obturateur.

Or les lésions du nerf fémoral surviennent le plus souvent dans le petit bassin. Donc il fallait réaliser des chirurgies lourdes et délabrantes pour greffer le nerf fémoral dans le petit bassin avec des résultats aléatoires ( principe des greffes).

J’ai donc étudié dans la cuisse le nerf fémoral et sa distribution.

On retrouve de manière constante le contingent moteur pour le quadriceps ( extension du genou).

D’où la mise au point de ce transfert nerveux « simple » par rapport à une chirurgie rétropéritonéale lourde dans le petit bassin.

Ce qu'un transfert peut, et ne peut pas

La lucidité sur les limites fait partie de l'expertise. Un transfert nerveux restaure une fonction utile, pas nécessairement une force ou une finesse complètes.

• Il excelle pour redonner un mouvement clé perdu — plier un coude, étendre un genou, stabiliser une épaule — quand un donneur adapté existe.
• Il est limité pour les fonctions très fines ou multiples, comme la commande complète de la main, où aucun donneur ne peut tout remplacer.

Poser des objectifs justes — ce qui sera restauré, à quel niveau, en combien de temps — fait partie intégrante de l'acte.

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« Comment fixez-vous, avec le patient, des attentes réalistes sur ce qu'un transfert donné peut restaurer ? »

Nous avons à ce jour de nombreuses publications concernant les transferts nerveux “classiques“ et leurs résultats, et les risques sur le nerf donneur.

Ceci permet de donner au patient une information éclairée.

La notion de bénéfice: le risque est toujours évalué au préalable.

Un patient paralysé est toujours prêt à tous les combats pour retrouver une mobilité !

Le facteur temps, encore et toujours

Comme toute chirurgie nerveuse, les transferts sont soumis à la contrainte du délai : le muscle-cible doit être encore vivant et réinnervable. C'est ce qui fait de la neurotisation une chirurgie du bon moment : un transfert techniquement parfait, réalisé trop tard, ne trouve plus de muscle à réanimer. L'orientation précoce vers un praticien maîtrisant ces techniques est donc déterminante.

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« Sur ce sujet des transferts, quel message adresseriez-vous aux médecins qui suivent des patients paralysés, pour qu'ils pensent à cette option à temps ? »

Ne pas attendre et se fier à la clinique: le patiente récupère t’il dans des délais attendus ?

Ne pas opérer trop tôt, ni trop tard: fenêtre de “tir”microchirurgicale entre 3 et 9 mois.

Apprécier la dégénérescence graisseuse en IRM en séquence STIR des muscles paralysés

Ne pas se fier aux données de l'électromyogramme qui peut induire en erreur, même lorsqu’il est parfaitement réalisé ( lésions en continuité, proximité des muscles à tester)

Ne pas se fier à l’imagerie qui peut induire en erreur car elle ne peut évaluer des lésions trop petites ( même les IRM les plus modernes)

Repères de synthèse

Fonction perdue

Transfert de référence

Localisation

Flexion du coude

Fascicules ulnaires → nerf du biceps

Membre supérieur

Extension des doigts

Transfert sur le NIOP

Membre supérieur

Réinnervation du deltoïde

Branche motrice du triceps sur le nerf axillaire

Membre supérieur

Extension du genou

Branches de l'obturateur → nerf fémoral

Membre inférieur

Ces repères montrent l'étendue du principe : un même langage chirurgical, du coude au genou.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un transfert nerveux, concrètement ?

C'est le fait de rebrancher une partie d’un nerf donneur, encore fonctionnel sur un nerf paralysé, tout près du muscle à réanimer. Le cerveau réapprend ensuite à commander la fonction. On ne répare pas le nerf lésé sur toute sa longueur : on déplace la source de commande au plus près de la cible.

En quoi est-ce mieux qu'une greffe ?

Ce n'est pas systématiquement mieux : cela dépend du cas. Mais quand la lésion est haute, un transfert raccourcit énormément la distance que les fibres doivent parcourir pour atteindre le muscle. La réinnervation est donc plus rapide, ce qui compte car le muscle se dégrade avec le temps.

Perd-on quelque chose en prélevant le nerf donneur ?

Très peu, car on choisit précisément un donneur dont la fonction est redondante ou secondaire, compensée par d'autres parties du nerf donneur. La perte est le plus souvent à peine perceptible, ce qui est la condition même pour utiliser ce nerf comme donneur.

Le principe marche-t-il ailleurs que dans le bras ?

Oui, et c'est ce qui en fait un principe général. Il s'applique au membre inférieur : par exemple, restaurer l'extension du genou en transférant des branches du nerf obturateur vers le nerf fémoral, une technique que le Dr Teboul a contribué à décrire.

Oui, aussi dans des pathologies telles que la spasticité, en ophtalmologie, pour les prothèses myoélectriques…

Faut-il rééduquer après un transfert ?

Oui, c'est essentiel. Après un transfert, le cerveau doit réapprendre à commander une fonction avec un nerf qui en servait une autre. Ce réapprentissage se fait sur plusieurs mois, avec une rééducation spécifique. La plasticité cérébrale aide énormément naturellement.

Quel est l'apport du Dr Teboul dans ce domaine ?

Il a contribué à décrire plusieurs transferts, au-delà du plexus : le transfert du nerf du rhomboïde pour l'épaule, et le transfert obturateur vers fémoral pour le genou. Ces travaux sont cités dans la littérature internationale.

Y a-t-il un délai à ne pas dépasser ?

Oui. Un transfert n'a de sens que si le muscle-cible est encore capable de répondre. Passé un certain délai, il se dégrade et ne peut plus être réanimé. C'est pourquoi une orientation précoce vers un spécialiste de ces techniques est déterminante.

Qui réalise ce type de chirurgie ?

Un chirurgien surspécialisé dans le nerf périphérique et le plexus brachial, maîtrisant la microchirurgie des transferts. Le Dr Frédéric Teboul, chirurgien du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie, pratique et a contribué à développer ces techniques depuis 25 ans .

Glossaire

Transfert nerveux (neurotisation) — Branchement d'un nerf donneur fonctionnel sur un nerf paralysé, près du muscle-cible.

Nerf donneur — Nerf prélevé, dont la fonction est redondante ou secondaire, pour réanimer un nerf paralysé.

Réapprentissage moteur — Processus par lequel le cerveau réapprend à commander la fonction restaurée après un transfert.

Transfert obturateur → fémoral — Transfert de branches de l'obturateur vers le fémoral pour restaurer l'extension du genou.

Muscle-cible — Muscle paralysé à réanimer, qui doit être encore réinnervable pour qu'un transfert réussisse.

Références scientifiques

Sélection de travaux fondant l'expertise présentée. Les publications signées par le Dr Teboul sont indiquées en gras.

01. Goubier JN, Teboul F, Yeo S. Transfer of two motor branches of the anterior obturator nerve to the motor portion of the femoral nerve: an anatomical feasibility study. Microsurgery, 2012.

02. Dubois E, Popescu IA, Sturbois-Nachef N, Teboul F, Goubier JN. Repair of the femoral nerve by two motor branches of the obturator nerve: a case report. Microsurgery, 2020.

04. Goubier JN, Teboul F. New microsurgical nerve transfers in brachial plexus surgery. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2012.

05. Oberlin C, Ameur N, Teboul F, Beaulieu JY, Vacher C. Transfer of some fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps muscle. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2002.

06. Goubier JN, Teboul F. Rhomboid nerve transfer to the suprascapular nerve for shoulder reanimation in brachial plexus palsy: a clinical report. Hand Surgery & Rehabilitation, 2016.

Page relue et validée par le Dr Frédéric Teboul, chirurgien de la main, du plexus brachial et des nerfs périphériques, membre de l'Académie Nationale de Chirurgie, fondateur de l'Institut de chirurgie du plexus brachial et des nerfs périphériques et des tumeurs nerveuses (Paris).

Dernière mise à jour : [DATE DE PUBLICATION]

Avertissement. Cette page a une vocation d'information sur une pratique spécialisée. Elle ne remplace pas une consultation. Une paralysie justifie une orientation spécialisée précoce, car les transferts nerveux dépendent d'un délai.